医療保険でよくPPOと聞きますが、PPOとは、Preferred Provider Organizationの略です。PPOタイプの保険では、自分の主治医を決める必要がなく、好きな医者を選ぶことが出来ます。医療機関はPPOネットワークに加入する際に割引料金で治療することに合意していますので、PPOネットワークに加盟している医者、医療機関、病院を利用することによって割引料金が適用されます。
PPOタイプの保険はネットワーク内とネットワーク外で保険の適用率が違います。例えば80/50と書かれている場合は、ネットワーク内の場合80％カバー、ネットワーク外の場合50%カバーという意味です。ここで気を付ける点があります。80/50の場合だとネットワーク外での治療は50%カバーされるはずですが、実際にはそうではありません。ネットワーク内と外での負担率を比較してみましょう。
ネットワーク外の場合は50％カバーですが、請求額の$3000に対して50％ではありません。ネットワークを利用した際の割引料金(又は一般的な金額(Usual, Customary & Reasonable))に対して保険が適用します。上記の例の場合は$2000に対して50%がカバーされ、自己負担が$2000になってしまいます。ネットワーク外の場合、医療機関が一般よりも高い金額で請求した場合には、自己負担が大変高額になる恐れもあります。
自己負担を小さくするためには、できる限りPPOネットワーク内の医療機関を利用することをお勧めします。
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