第134回 医療保険 PPOネットワークの利用

文/安岡忠展(Tadanobu Yasuoka)

 医療保険でよくPPOと聞きますが、もう一度おさらいをしてみましょう。PPOとは、Preferred Provider Organizationの略です。PPOタイプの保険は、自分の主治医を決める必要がなく、好きな医者を選ぶことができます。PPOネットワークに加盟している医者、医療機関、病院を利用することによって割引料金が適用されます。医療機関はPPOネットワークに加入する際に割引料金で治療することに合意しています。

 PPOタイプの保険はネットワーク内とネットワーク外で保険の適用率が違います。例えば80/50と書かれている場合は、ネットワーク内の場合80%カバー、ネットワーク外の場合50%カバーという意味です。ここで気を付ける点があります。80/50の場合だとネットワーク外での治療は50%カバーされるはずですが、実際にはそうではありません。ネットワーク内と外での負担率を比較してみましょう。

80/50、Deductible(免責)は既に満たされているという仮定の場合

ネットワーク内 ネットワーク外
請求額 $3000 $3000
割引後の額 $2000
保険支払額 – $1600 ($2000 x 80%) – $1000 ($2000 x 50%)
自己負担額 – $400 – $2000

 ネットワーク内の場合、まず割引が適用されて請求が安くなっています。その割引料金に対して80%カバーされますので、上記の例の場合は3000ドルの請求に対して400ドルの支払いですみます。

 ネットワーク外の場合は50%カバーですが、請求額の3000ドルに対して50%という意味ではありません。ネットワークを利用した際の割引料金(または一般的な金額:Usual Customary & Reasonable)に対して保険が適用されます。上記の例の場合は2000ドルに対して50%がカバーされ、自己負担が2000ドルになってしまいます。ネットワーク外の場合、医療機関が一般よりも高い金額で請求した場合には、自己負担が大変高額になるおそれもあります。

 賢く保険を利用するには、できる限りPPOネットワーク内の医療機関を利用することをお勧めします。

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安岡忠展 (Tadanobu Yasuoka)

ライタープロフィール

全ての保険を取り扱う総合保険代理店「ダイワ保険代理店」代表。顧客の保険代理人として「お客様にとってベストなプラン」を提供する。目標は「全ての保険を取り扱うことでお客様のニーズを把握し、生涯のパートナーとしてお付き合いいただくこと」。

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